漢方質問票

今のお身体のバランスを把握するためにあてはまる項目にチェック・入力をお願いいたします。

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(ご記入いただきました内容は、当薬局の個人情報保護方針に沿って管理し、漢方相談サービスの提供、薬局内で実施する薬学生の実習等の目的にのみ使用いたします。)

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【基本情報】

■ 氏名必須
■ ふりがな
■ 生年月日必須	年月日
■ 性別	男女
■ 住所　郵便番号	（入力すると住所が自動で反映されます）
都道府県必須
市区町村以下必須
■ 電話番号必須
■ メールアドレス必須
■ 職業	立ち仕事デスクワーク接客生徒・学生現在なしその他
■ 一番気になる症状は何ですか？必須
それはいつからですか？必須
思い当たる原因・きっかけ・ひどくなる要因
病院・漢方薬局等で治療はされたことはありますか？必須	なしありこれまで使ったことのある漢方薬がありましたらご記入ください
他に気になる症状がありましたらご記入ください
■ 今までにかかった/現在かかっている病気必須	なし脳甲状腺心臓高血圧脂質異常症肝臓・胆のう腎臓・膀胱・生殖器系胃・腸喘息アトピー詳細・その他
■ 現在服用中の薬・サプリなど必須	なしあり
■ アレルギー必須	なしあり
■ 薬の副作用歴必須	なしあり
■ 家族構成	未婚既婚同居人：配偶者父母祖父祖母兄弟姉妹子供その他
■ ご家族の病歴
■ 当薬局ご利用のきっかけ	ホームページ知人の紹介SNS通りすがりで知ったチラシその他
■ 症例掲載へのご協力　同様の症状にお悩みの方が参考になるようホームページ等に症例を掲載させていただく場合がございます。（個人情報が特定されることはありません）もし希望されない場合はこちらにチェックをおつけください。	症例掲載を希望しない
■ 煎じ代行サービス　煎じ薬の場合、仕事・生活やその他の事情により煎じることが難しい方は煎じ代行をご利用になれます。（通常はチェックをつけていただくことをお勧めします）	希望する

【全身状態についてお伺いいたします】

1. 体格	普通筋肉質肥満痩せ
1. 体格	身長cm 体重kg
2. 体質	疲れやすい風邪をひきやすい（うつされやすい、周りは元気で自分だけひくなど）
3. 寒・熱	冷え症暑がり午後・夜に熱っぽい微熱が出る顔・頭がのぼせる手足がほてる
4. 汗	かきにくい動くとすぐかく寝汗首より上手のひら・足裏臭いが気になる
5. 肌	乾燥肌あぶら症アザができやすいその他
6. 睡眠	寝つきが悪い目が覚める夢をよくみる食後眠い
7. 飲食	食欲なし食欲あり食べてもお腹がすく空腹感あるが食べたくない（同年代と比較して）食事の量多い食事の量少ない油っぽいもの苦手間食する野菜多い肉多い冷たいものを好む温かいものを好む普段からのどがよく渇くあまりのどは渇かない好きな味：薄味濃い目甘い辛い酸っぱい
8. 嗜好品	お酒：よく飲むたまに飲まないタバコ：吸う吸わない以前吸っていた
9. 大便	排便回数：に回下痢しやすい便意があるがすっきり出ない排便後に疲れるにおいが強い酸っぱい臭い肛門のかゆみ痔になりやすい形状：かたい初め硬く後から軟便ドロドロコロコロ未消化物が混じる
10. 尿	残尿感頻尿排尿痛尿漏れ量（以前と比べて）：普通多い少ない回数：昼回夜間（就寝後）回
11. 精神状態	ゆううつ集中できないクヨクヨ物忘れが激しいイライラ驚きやすい緊張しやすいストレスを日々感じる

【各部位についてお伺いいたします】

12. 頭	めまいくもりや雨の日に悪化しやすい抜け毛白髪痛む痛む部位：後横前頭頂部
13. 顔	つやなししみ・そばかす荒れるむくむ赤黒い青黒い黄色い白い青白い顔が赤い
14. 耳と鼻	耳が遠い鼻づまり鼻水鼻血耳なり：なし突然大きい音音が次第に弱まるその他
15. 目	充血光が眩しい涙が出るかすむ目の下にくままぶたがピクピク
16. 口・舌	口の中が乾燥する唇が渇く（割れる）荒れる口内炎が出やすいにがみを感じる口臭舌が痛い
17. 歯・歯茎	歯ぎしり歯がグラグラ歯茎から出血しやすい歯茎が腫れやすい
18. 喉・咳・痰	のど痛む扁桃腺腫れ声枯れ咳痰
19. 首・肩・背	首こり肩こり背中こり首痛む肩痛む背中痛む
20. 手	冷える痛むこわばるだるいしびれむくむつる
21. 手の爪	ザラザラ反る割れる色：白黒赤黄ピンク
22. 胸・脇腹	胸の圧迫感胸苦しい動悸息切れ脇腹（肋骨の下あたり）が張る・凝る・違和感
23. 腹	腹痛胸焼け・胃もたれ吐き気・嘔吐ゲップおならよく出るお腹ゴロゴロ冷える
24. 腰	冷える痛むだるい
25. 足	冷える痛むだるいしびれむくむふらつくつる静脈瘤
26. 他に何かございましたらご記入ください

【舌の写真（難しい場合は結構です）】

舌の写真（表側）　ファイルサイズ：5MB以下

舌の写真（裏側）　ファイルサイズ：5MB以下

【女性の方にお伺いいたします】

■ 月経

初経	歳
閉経	歳
直近月経終了日
月経周期
月経期間（出血期間）	日
出産回数	回
流産歴	なしあり
経血量	最近多い最近少ない多くなったり少なくなったり
経血色	淡い赤鮮やかな赤濃い赤暗い赤淡い茶茶濃い茶黒
経血質	さらさらねばねば普通わからない不快臭
塊	なしあり
月経痛	なし軽い温めると楽になる薬を飲めば楽になる日常生活に支障がある
月経痛の時期	月経前月経始まり月経終わり月経後
月経前後の症状	なしイライラ、ゆううつなど精神症状胸の張り下痢便秘眠気不眠
その他の症状

■ おりもの

なしあり

色	透明白黄緑茶（赤）
状態	さらさら粘るにおいあり

入力は以上です。お疲れさまでした。

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