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(ご記入いただきました内容は、当薬局の個人情報保護方針に沿って管理し、漢方相談サービスの提供、薬局内で実施する薬学生の実習等の目的にのみ使用いたします。)

    【基本情報】

     

    ■ 氏名必須
    ■ ふりがな
    ■ 生年月日 必須
    ■ 性別

     郵便番号
    (入力すると住所が自動で反映されます)
     都道府県必須
     市区町村以下必須
    ■ 電話番号 必須
    ■ メールアドレス 必須
    ■ 職業
    その他
    ■ 一番気になる症状は何ですか?必須
     それはいつからですか?必須
     思い当たる原因・きっかけ・ひどくなる要因
     病院等で治療はされましたか?必須
     他に気になる症状がありましたらご記入ください
    ■ 今までにかかった/現在かかっている病気必須

    詳細・その他
    ■ 現在服用中の薬・サプリなど必須
    ■ アレルギー必須
    ■ 薬の副作用歴必須
    ■ 家族構成
    同居人:
    その他
    ■ ご家族の病歴
    ■ お薬手帳(お持ちの場合はご持参ください)
    ■ 当薬局ご利用のきっかけ
    ■ 症例掲載へのご協力
     同様の症状にお悩みの方が参考になるようホームページ等に症例を掲載させていただく場合がございます。(個人情報が特定されることはありません)
    もし希望されない場合はこちらにチェックをおつけください。
    ■ 煎じ代行サービス
     煎じ薬の場合、仕事・生活やその他の事情により煎じることが難しい方は煎じ代行をご利用になれます。



    【全身状態についてお伺いいたします】

    1. 体格
    身長cm  体重kg
    2. 体質
    3. 寒・熱
    4. 汗
    5. 肌
    その他
    6. 睡眠
    7. 飲食
    好きな味:
    8. 嗜好品 お酒:
    タバコ:
    9. 大便 排便回数:日に

    形状:
    10. 尿
    量(以前と比べて):
    回数:昼回   夜間(睡眠から起きて)
    11. 精神状態



    【各部位についてお伺いいたします】

    12. 頭
    痛む部位:
    13. 顔
    14. 耳と鼻
    耳なり:
    15. 目
    16. 口・舌
    17. 歯・歯茎
    18. 喉・咳・痰
    19. 首・肩・背
    20. 手
    21. 手の爪
    色:
    22. 胸・脇腹
    23. 腹
    24. 腰
    25. 足
    26. 他に何かございましたらご記入ください



    【女性の方にお伺いいたします】

    ■ 月経

    初経 閉経
    直近月経終了日 月経周期
    月経期間(出血期間) 出産回数
    流産歴
    経血量
    経血色
    経血質
    月経痛
    月経痛の時期
    月経前後の症状
    その他の症状


    ■ おりもの

    状態



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